제2023-008호	서로 다른 아름다움이 행복으로 꽃피는 학교	담당교사 : 박옥경
	정 교 교 육 통 신		- 교육목표 - 도덕인, 자주인 창의인, 건강인
(우)11167 경기도 포천시 가산면 정금로 77 ☎ 교무실:543-3602, 행정실:542-1231, FAX:542-3604

학생 건강상태조사 및 응급처치 동의서

학부모님 안녕하십니까? 「학교보건법」 및 「학교건강검사규칙」에 의거 학생건강상태를 조사하고,

학교 내 응급환자 발생 시 절차 안내 및 동의에 대한 안내를 드리고자 합니다. 작성된 내용은 건강한

학교생활을 위한 근거자료로만 활용이 되고 비밀이 보장되오니 아래 내용을 성실하게 기재하시어

3월 9일(목요일)까지 담임선생님께 제출해 주시기 바랍니다.

※ 아래 내용에 대한 동의 및 건강상태조사를 거부할 권리가 있으나 거부에 따른 불이익에 대한 책임은 본인에게 있습니다.

학년반	번호	이름	성별	응급상황 시 연락처
				보호자 1 (학생과의 관계 : ) ☎ 보호자 2 (학생과의 관계 : ) ☎

1. 건강상태 조사

- 현재 주기적인 병원 진료를 받거나 수술한 과거력을 자세히 기록해 주세요.

예: 심장병, 뇌전증, 발작, 당뇨, 결핵, 신장질환, 암, 근골격계 질환 등

1. 현재 치료 중, 관리중인 질병		질병명(발병시기)			□없음 □있음 :
		병원명
		복용약물			□없음 □있음 :
2. 수술병력		수술명(수술연도)
3. 언어 장애 유무		□없음 □있음 :
4. 운동능력 장애 유무		□없음 □있음 :
5. 청력 장애 유무		□없음 □있음 :좌측장애( ) / 우측장애( ) 보청기 착용 유무( )
6. 시력 이상 유무		□없음 □안경착용 □난시 □사시 □기타:
7. 약품, 식품 알레르기		종류			주의사항
		※알레르기를 일으키는 음식이 있다면 급식시간에 먹지 않도록 자녀에게 반드시 주의 부탁드립니다.
8. 알러지 관련 질환 (최근에 치료 중이거나 관리 중인 경우 기록해 주세요.)				아토피 피부염		알러지성 비염	알러지성 장염		천식	아나필락시스	알러지성 결막염
				※현재 상태(치료 중인 경우 기록해 주세요)
미세먼지 민감군	□없음 □있음	미세먼지 관련 기저질환(천식, 알러지, 아토피, 호흡기질환, 심혈관질환 등)이 있는 경우 학년 초 의사진단서(소견서-미세먼지와 유관성 드러나거나 향후 치료의견 명시될 것) 제출 시, 미세먼지 농도가 ‘나쁨’ 이상인 경우, 학부모의 사전 연락(문자, 전화 등)으로 질병 결석으로 인정 가능
코로나19 관련 기저질환	□없음 □있음	코로나19 관련 기저질환(폐질환, 중증천식, 심혈관질환, 만성신장질환, 당뇨, 악성종양, 면역저하자, 소아청소년비만 등)이 있는 경우 학년 초 의사 진단서(소견서) 제출 시, 등교중지 기간은 출석으로 인정 가능
주의 할 사항 (학교에서)

2. 건강생활에 관한 질문 (해당칸에 √표시 및 작성)       ※학생건강검사규칙에 의거한 양식

항 목	건 강 생 활 행 동				먹지 않음	1-2번		3-5번	매일 먹음	항 목	건 강 생 활 행 동
식생활습관	1. 일주일 동안 다음 음식을 대체로 몇번이나 먹습니까?	라면								수면 및 신체 활동	4. 일주일에 세 번 이상 숨이 차거나 땀이 날 정도로 운동을 합니까?		예( )				아니오( )
		음료수
		패스트푸드
		육류
		우유, 유제품
		과일
		채소(김치제외)
	2. 아침 식사는 어떻게 합니까?	거의 꼭 먹음	대체로 먹음	대체로 안 먹음			거의 안 먹음				5. 평소에 하루 몇 시간 정도 잡니까?	6시간이내			6-7시간		7-8시간		8시간 이상
	3. 살을 빼기 위해 해본 방법을 모두 선택하세요.	아무것도 안함	식단 조절	약을 먹는다			운동으로 감량				6. 친구들과 비교해서 자신의 체형이 어떻다고 생각하십니까?	매우 마름		약간 마름		보통		약간 살찜			매우 살찜

항 목	건 강 생 활 행 동	예	아니오	항 목	건 강 생 활 행 동	예	아니오
개인 위생	7. 밥을 먹기 전이나 밖에서 놀다가 돌아와서 비누로 손을 씻는다.			TV, 인터넷	18. 텔레비전을 하루에 2시간 이상 본다.
	8. 하루에 두 번 이상 이를 닦는다.				19. 인터넷이나 게임을 하루에 2시간 이상 한다.
안전 의식	9. 자동차를 탈 때 안전벨트를 맨다.
	10. 인라인스케이트․롤러블레이드․스케이트보드 또는 자전거 등을 탈 때 헬멧을 쓰고 보호대를 착용한다.			약물	20. 같이 사는 사람 중에 담배를 피우는 사람이 있다.
가정 및 학교 생활	11. 지난 1년 동안 친구들에게 괴롭힘이나 따돌림을 당한 적이 있다.				21. 같이 사는 사람 중에 술을 너무 많이 마셔서 걱정되는 사람이 있다.
	12. 돈을 빼앗는 친구가 있다.			정서	22. 모든 것이 귀찮고 희망이 없는 것처럼 느껴진다.
	13. 내몸을 자주 만지는 사람이 있다.				23. 공부시간에 선생님께 자주 혼난다.
	14. 집을 나가고 싶을 때가 자주 있다.			부모님 의견	24. 귀하의 자녀가 만 5세 이후 가만히 앉아 있지 못하고 항상 뛰어다니거나 말을 많이 합니까? (1학년만)
	15. 우리 가족은 나의 이야기를 잘 들어주고 나의 감정을 존중해 준다.				25. 귀하의 자녀는 주의력이 없고 주의가 산만합니까? (1학년만)
	16. 자주 매를 맞는 편이다.			기타	26. 고민이나 괴로운 일로 상담을 받고 싶다.
	17. 위의 문제로 선생님의 상담이 필요하다.				27. 상담을 받고 싶으면 누구와 상담하고 싶은지 써주세요 ( )

3. 개인정보 제공 동의서 (해당칸에 √표시)

※ 개인정보보호법 시행에 따라 다음 항목에 대해 개인정보수집 동의 여부를 체크 하여 주시기 바랍니다.

1. 제공 받는 자 : 정교초등학교 및 해당 검진기관

2. 이용목적 : 응급상황 발생 대비, 건강관리, 학생건강검진, 소변검사 등 학생건강검사

3. 개인정보항목 : 학년, 반, 번호, 성명, 성별, 생년월일, 보호자 이름, 보호자 전화번호

4. 보유 ․ 이용기간 : 2023. 3. 2. ~ 2024. 2. 29.

개인정보의 수집 및 이용목적에 동의합니다.     예      아니오

4. 학교 내 응급환자 발생 시 절차 및 응급처치 동의서 ( 해당칸에 √표시 및 서명)

▶ 응급환자 발생 시 절차

- 병원진료가 필요한 경우에는 보호자에게 연락하여 인계함을 원칙으로 합니다.

- 위급한 상황에서는 보호자에게 연락 후 교내 환자이송팀이 인근병원으로 먼저 후송하거나, 경우에 따라서는

119구조대에 연락하여 병원으로 후송합니다.

▶ 학교에서의 사고 ․ 질병 발생 시 신속한 응급처치가 이루어질 수 있도록 응급처치 및 절차에 대한 권한을 학교에 위임하며,

의약품 투약(해열진통제, 소화제, 감기약 등 일반의약품)에 동의합니다.

예      아니오

2023년   3월    일   보호자 :               (서명)

2023.  3.  7.

정 교 초 등 학 교 장